Demande d'importation pharmaceutique

01 Identité du demandeur

Entreprise / Organisme *

Nom du contact *

Email *

Téléphone

02 Produit & classification

Categorie du produit *

Produit / Dispositif concerné *

Fabricant / Fournisseur

Pays du fabricant

Adresse du fabricant

N° de lot / série

Quantité

Pays d'origine (exportateur)

Produits supplementaires sur cette demande (facultatif)

03 Description

Description / Justification de la demande

04 Pièces justificatives *

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